Região sacral, calcâneos, trocânteres, occipital, joelhos e cotovelos. A lista parece saída de uma aula de anatomia, mas está numa nota técnica da Anvisa e é, na prática, um roteiro de inspeção. São os pontos em que o osso fica mais perto da pele e onde a pressão de um corpo deitado ou sentado por muito tempo pode abrir uma ferida.
O que é lesão por pressão? É um dano localizado na pele e nos tecidos abaixo dela, geralmente sobre uma proeminência óssea ou sob um dispositivo de saúde, como sonda ou cateter, causado pela pressão intensa ou prolongada, às vezes combinada com o cisalhamento. Antigamente chamada de escara ou úlcera de pressão, ela vai de uma vermelhidão na pele íntegra até feridas profundas, com exposição de músculo e osso.
Este ensaio percorre o corpo como a enfermagem deveria percorrê-lo todos os dias: ponto a ponto.
Por que olhar com tanto cuidado
A Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2023, que atualizou a NT nº 03/2017, traz números do sistema nacional de notificação. Entre 2014 e 2022, dos 1.100.352 incidentes relacionados à assistência notificados à vigilância sanitária, 223.378, ou 20,30%, foram lesões por pressão, o segundo tipo de evento mais notificado no país.
No mesmo período, foram notificados cerca de 26.735 never events, os eventos que nunca deveriam acontecer num serviço de saúde. Desses, 19.307 (72,21%) eram lesões por pressão estágio 3 e 5.769 (21,57%), estágio 4. Somadas, as lesões por pressão profundas respondem por mais de nove em cada dez never events notificados.
A sacral: onde o corpo deitado pesa
Na pessoa acamada de barriga para cima, a região sacral, no fim da coluna, recebe boa parte do peso. É também uma área exposta à umidade, em quem usa fralda ou tem incontinência. A nota técnica faz um alerta importante aqui: a dermatite associada à incontinência não deve ser classificada como lesão por pressão estágio 2. São problemas diferentes, com cuidados diferentes, e confundi-los atrapalha o tratamento e as estatísticas.
Para aliviar a região, a NT recomenda reposicionar todos os pacientes com risco "em horário individualizado", e, na posição de lado, usar o decúbito lateral a 30 graus. A frequência deve considerar a tolerância da pele, a condição clínica, os objetivos do tratamento, o conforto e a dor. Não há um relógio único que sirva para todos.
Os calcâneos: o peso que ninguém vê
O calcanhar é pequeno, tem pouca gordura e fica apoiado no colchão sem que ninguém perceba. A nota recomenda elevar os calcanhares de quem tem risco, com dispositivo próprio ou travesseiro, de modo que o calcanhar fique "livre completamente", com o peso da perna distribuído ao longo da panturrilha. Um travesseiro sob o tornozelo, que deixa o calcanhar encostado, não resolve.
Os trocânteres: o lado do quadril
Quando a pessoa é virada de lado, o peso passa para o quadril, sobre o trocânter. A nota recomenda o decúbito lateral a 30 graus, e não deitar a pessoa totalmente de lado, posição em que o quadril fica apoiado diretamente no colchão. Mudar de posição não basta; é preciso mudar para uma posição que distribua melhor o peso.
O occipital, os joelhos e os cotovelos
A parte de trás da cabeça, em quem passa muito tempo deitado, os joelhos, quando um encosta no outro na posição lateral, e os cotovelos, usados como apoio para se erguer na cama, completam a lista. A NT pede avaliação diária e completa da pele em todas essas proeminências, por meio de exame físico.
Sob os dispositivos
Há um ponto do mapa que não é anatômico. Cateteres, tubos, sondas, drenos e dispositivos de imobilização também causam lesão por pressão. A nota recomenda avaliar a pele sob eles "pelo menos duas vezes por dia" e usar dispositivos de tamanho adequado e materiais macios. A lesão atrás da orelha causada pelo elástico de uma máscara de oxigênio é uma lesão por pressão, tanto quanto a do sacro.
Na pele negra
O estágio 1 se reconhece por uma área de vermelhidão que não clareia quando pressionada. Em pele negra, essa vermelhidão pode não ser visível. A nota técnica pede avaliação "criteriosa e específica" para peles negras, considerando a pluralidade de cores de pele, e recomenda observar mudanças de sensibilidade, temperatura e consistência, como o endurecimento. Um protocolo que só procura vermelhidão chega tarde para uma parte dos pacientes.
Os estágios, em resumo
| Classificação | O que se vê |
|---|---|
| Estágio 1 | Pele íntegra com eritema que não embranquece |
| Estágio 2 | Perda parcial da pele, com a derme exposta; pode ser uma bolha |
| Estágio 3 | Perda total da pele, com gordura visível |
| Estágio 4 | Perda total, com exposição de fáscia, músculo, tendão, cartilagem ou osso |
| Não classificável | Perda total encoberta por esfacelo ou escara |
| Tissular profunda | Área persistente de cor vermelho-escura, marrom ou púrpura |
Fonte: Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2023.
Uma objeção comum
Diz-se às vezes que a lesão por pressão é inevitável em pacientes muito graves, idosos ou em fim de vida. Há casos em que o quadro clínico torna a prevenção difícil, e a própria nota fala em pequenas mudanças de posição para pacientes hemodinamicamente instáveis, quando a mudança completa não é possível. Mas tratar a lesão como destino é o oposto do que a vigilância sanitária propõe ao classificar os estágios 3 e 4 como never events. A pergunta certa não é se ela vai aparecer, e sim o que foi feito para que não aparecesse.
Em cuidados paliativos, o objetivo pode ser o conforto mais do que a prevenção a qualquer custo, e o reposicionamento deve respeitar a dor. Falamos desse equilíbrio no ensaio sobre cuidados paliativos. A prevenção de lesão por pressão também é uma das metas de segurança do paciente, tema do nosso ensaio sobre as metas de segurança do paciente.
Para estudar
A biblioteca do Logos tem três cursos livres e gratuitos sobre o tema. Curativos e Feridas trata da avaliação e das coberturas. Noções Básicas de Cuidados Aplicados às Feridas é uma porta de entrada. Aperfeiçoamento em Enfermagem e o Processo de Cuidar coloca a prevenção dentro do processo de enfermagem. São cursos de atualização e não substituem os protocolos institucionais nem a formação técnica ou superior em enfermagem.
Sacral, calcâneos, trocânteres, occipital, joelhos, cotovelos e a pele sob cada dispositivo. Percorrer esse mapa todos os dias, com as mãos e com os olhos, é uma das formas mais concretas de cuidado que existem num hospital.
Perguntas frequentes
O que é lesão por pressão?
É um dano localizado na pele e nos tecidos subjacentes, geralmente sobre proeminência óssea ou sob dispositivo de saúde, causado por pressão intensa ou prolongada, às vezes combinada com cisalhamento. Era chamada de escara ou úlcera de pressão.
Quais são os estágios da lesão por pressão?
Estágios 1 a 4, conforme a profundidade, além das categorias não classificável e tissular profunda. A classificação está na Nota Técnica GVIMS/GGTES/Anvisa nº 05/2023.
Quais as regiões mais comuns da lesão por pressão?
A nota técnica cita as proeminências ósseas, como região sacral, calcâneos, trocânteres, occipital, joelhos e cotovelos, e as áreas sob dispositivos como sondas, cateteres e tubos.
De quanto em quanto tempo mudar o paciente de posição?
A Anvisa recomenda reposicionamento em horário individualizado, considerando a tolerância da pele, a condição clínica, o conforto e a dor. A frequência deve ser definida e prescrita pela equipe de enfermagem para cada paciente.
Lesão por pressão tem que ser notificada?
Sim. Os núcleos de segurança do paciente dos serviços de saúde notificam os incidentes ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, e as lesões estágio 3 e 4 são consideradas never events. Pacientes e familiares também podem notificar eventos adversos à Anvisa.
