São três da manhã e o corredor está quieto. Antes de trocar a bolsa de soro, a técnica de enfermagem lê o rótulo, olha a pulseira e pergunta ao paciente o nome completo e a data de nascimento, embora tenha feito a mesma pergunta à meia-noite. Ele responde meio dormindo, um pouco impaciente. Parece excesso de zelo. É a primeira das metas internacionais de segurança do paciente: identificar a pessoa certa antes de qualquer cuidado.
As metas internacionais de segurança do paciente são compromissos práticos, propostos pela Joint Commission International (JCI), para os pontos em que a assistência mais costuma falhar: a identificação, a comunicação entre a equipe, os medicamentos, a cirurgia, as infecções e, até pouco tempo atrás, as quedas. No Brasil, elas convivem com os protocolos do Ministério da Saúde e com as normas da Anvisa. Todas pedem a mesma coisa, que no plantão parece pequena: parar um segundo e conferir.
Quais são as metas internacionais de segurança do paciente?
Na maior parte dos hospitais brasileiros, e no material de quem estuda enfermagem, elas aparecem como seis. É a lista que o Hospital das Clínicas da UFMG, por exemplo, apresenta a pacientes e equipes:
- Identificar o paciente corretamente.
- Melhorar a eficácia da comunicação.
- Melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância.
- Assegurar cirurgias com local de intervenção, procedimento e paciente corretos.
- Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde.
- Reduzir o risco de danos ao paciente decorrentes de quedas.
Quem procura as metas "de 2026" precisa saber de uma mudança. A 8ª edição dos padrões de acreditação hospitalar da JCI, em vigor desde 1º de janeiro de 2025, lista cinco metas. A queda saiu da lista e virou um padrão próprio, no capítulo de avaliação dos pacientes (AOP.02.00). O risco continua no manual, só mudou de endereço. A meta dos medicamentos ficou mais larga: além dos de alta vigilância, cobre os de nome ou aparência parecidos e os eletrólitos concentrados.
O Brasil tem ainda seis protocolos básicos próprios, aprovados em 2013 pelas Portarias nº 1.377 e nº 2.095 do Ministério da Saúde: identificação do paciente, cirurgia segura, higiene das mãos, prevenção de úlcera por pressão (hoje se diz lesão por pressão), prevenção de quedas e segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos. Por isso a queda segue no centro do cuidado brasileiro, com ou sem a numeração da JCI.
Por que conferir tanto?
Porque o cuidado erra, e erra com frequência. A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 1 em cada 10 pacientes sofre algum dano durante a assistência e que mais de 3 milhões de pessoas morrem por ano em consequência de cuidado inseguro. Mais da metade desse dano poderia ser evitada, e metade do que é evitável tem a ver com medicamentos.
A conversa mudou de tom em 1999, quando o relatório To Err Is Human, do Institute of Medicine dos Estados Unidos, estimou que até 98 mil pessoas morriam por ano em hospitais americanos por erros médicos. No ano seguinte, o psicólogo britânico James Reason publicou no BMJ um artigo com a imagem que até hoje abre as aulas sobre o tema. As defesas de um sistema seriam como fatias de queijo suíço, cheias de furos que abrem, fecham e mudam de lugar. O dano acontece quando os furos de várias fatias se alinham por um instante.
As metas são essas fatias. A pulseira é uma, a dupla checagem do medicamento é outra. Nenhuma é perfeita, e nenhuma precisa ser. O Documento de referência do Programa Nacional de Segurança do Paciente, do Ministério da Saúde com a Fiocruz e a Anvisa, diz isso numa frase que vale reler: "Errar é humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente."
O quase erro também ensina
Voltemos ao plantão. Imagine que, ao ler o rótulo, a técnica perceba que a bolsa não é a da prescrição. Ninguém se feriu. Na RDC nº 36/2013 da Anvisa, isso tem nome: incidente, "evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde". Evento adverso, na mesma norma, é o incidente que chegou a causar dano. O caso da bolsa trocada, que não atingiu ninguém, a literatura chama de near miss, o quase erro.
Numa equipe cansada, a tentação é deixar o quase erro passar em silêncio. Deu certo, afinal. Só que o furo do queijo continua lá, esperando a noite em que a técnica estiver com seis pacientes a mais. A mesma RDC define a cultura da segurança como a que substitui "a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas". E obriga cada serviço de saúde a manter um Núcleo de Segurança do Paciente, o NSP, que todo mês notifica à vigilância sanitária os eventos adversos ocorridos.
Essas notificações chegam ao Notivisa, o sistema da Anvisa, e os números cresceram depressa. De 2014 a 2021, foram 807.391 incidentes notificados. Com 2022, o total passou de 1,1 milhão. Entre março de 2014 e março de 2024, chegou a 1.546.147, dos quais 34.777 eram never events, os erros que jamais deveriam acontecer.
Defendemos aqui uma leitura que pode soar estranha: essa curva subindo é, em boa parte, uma boa notícia. Um hospital que notifica muito costuma ser um hospital em que as pessoas confiam que podem contar o que deu errado. O silêncio é que deveria assustar.
A objeção é justa. Os dados públicos não permitem separar quanto do aumento vem de mais registro e quanto vem de mais dano, e seria desonesto fingir que sim. A análise que a pesquisadora Thatianny Paranaguá, da Universidade de Brasília, apresentou no webinar da Anvisa sobre os dez anos do Notivisa, porém, fecha com recomendações que apontam para o mesmo lado: garantir anonimato e confidencialidade e assegurar "que não haja punição pelo relato". Ninguém precisaria pedir isso a um sistema que já tivesse aprendido a falar sem medo.
Onde se aprende o gesto de conferir
Meta nenhuma funciona por decreto. Ela depende de gente que entendeu o porquê da pergunta repetida às três da manhã, e esse entendimento se estuda. O curso livre de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, da biblioteca do Logos, parte de uma cena assim, a do frasco trocado percebido a tempo, e vai do quase erro à análise de causa raiz. Para a meta das infecções, Doenças Infecciosas no Setor Hospitalar trata de isolamento e precauções, a começar pelo que vestir antes de entrar no quarto. Quem está na gestão encontra em Acreditação, Auditoria e Gestão Hospitalar o outro lado da mesma conferência: o serviço que revisa protocolos, prontuários e relatórios de incidentes antes de ser avaliado. Os três são gratuitos para estudar, no ritmo de cada um.
A pergunta que ninguém agradece
A pergunta repetida irrita. O paciente acha que já respondeu, o acompanhante desconfia que a equipe não se lembra dele, a técnica sabe que vai ouvir um suspiro. Ela pergunta mesmo assim.
Não existe registro do erro que não aconteceu. Nenhum prontuário anota que uma bolsa voltou para a farmácia antes de chegar à veia de alguém, e o paciente vai embora sem saber. A segurança do paciente é feita, quase toda, desse trabalho que não deixa rastro. Talvez por isso precise ser ensinada a cada pessoa que chega, como quem passa adiante um hábito de casa.
Perguntas frequentes
Quais são as 6 metas de segurança do paciente em 2026?
No Brasil, ainda se ensinam seis: identificar o paciente corretamente, melhorar a comunicação, tornar mais seguros os medicamentos de alta vigilância, garantir a cirurgia segura, reduzir infecções (com a higiene das mãos) e reduzir danos por queda. Na 8ª edição dos padrões da JCI, vigente desde janeiro de 2025, as metas são cinco, e a prevenção de quedas virou um padrão separado.
Quais são os 6 protocolos básicos de segurança do paciente?
São os do Ministério da Saúde, aprovados em 2013 pelas Portarias nº 1.377 e nº 2.095: identificação do paciente, cirurgia segura, higiene das mãos, prevenção de lesão por pressão, prevenção de quedas e segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos. Muita gente os chama de "protocolos da OMS", mas eles são brasileiros, criados em resposta à prioridade que a OMS deu ao tema.
Quais são os 4 eixos do PNSP?
O Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituído pela Portaria nº 529/2013, tem quatro eixos: estímulo a uma prática assistencial segura, envolvimento do cidadão na sua segurança, inclusão do tema no ensino e incremento de pesquisa. A cultura de segurança atravessa os quatro.
O que é evento adverso?
Pela RDC nº 36/2013 da Anvisa, é o incidente que resulta em dano à saúde. Quando o incidente não causa dano, ou nem chega ao paciente, fica fora dessa definição e continua sendo informação valiosa para a equipe corrigir o processo.
O que faz o Núcleo de Segurança do Paciente?
O NSP é a instância que o serviço de saúde precisa constituir pela RDC nº 36/2013. Ele elabora e acompanha o Plano de Segurança do Paciente, implanta os protocolos, monitora indicadores e notifica os eventos adversos à vigilância sanitária todo mês, até o 15º dia útil do mês seguinte.
